2010 Port City Push / Pull Championship Entry Form  ( Please Print )  First Name: _________________________________             Last Name: ___________________________________  Address: ___________________________________             Gender:  M   F      Age: _______    Birth date: _______  City: ______________________________________              State: __________  Zip: ________  Weight: ________  Tele: ______________________________________              Email: ______________________________________  Weight classes are as follows:  Circle Weight Class and Age Category Men:   Lightweight (<164) Middleweight (165–197)  Heavyweight (198–242)  SHW (242+)  Women:  Lightweight (<123) Middleweight (124–164)  Heavyweight (165–197)  SHW (198+)  Age:  Teen (13-19)  Junior (20-29)   Sub-Master (30–39)  Master (40+)  Circle T-shirt Size  Small      Medium     Large     X-Large     XX-Large You are not required to compete in both lifts!  You may compete in Bench Press, Deadlift or both (please circle below).   Entry Fee Per Division:   $40.00 Bench Press Only.    $40.00 Deadlift Only.    $60.00 Bench Press and Deadlift.  $__________________   Total Enclosed (All athletes receive FREE event T-shirt)       GENERAL RELEASE OF CLAIMS AND INDEMNITY  1. G ENERAL R ELEASE OF C LAIMS . I generally release those referenced below from all legal and equitable claims of every kind—in tort, contract,  statute, breach of warranty and otherwise, known and unknown—for all damages that have resulted or may in the future develop from this  event. This release specifically includes without limitation all known and unknown claims for personal injury, disability, lost income, medical and drug expenses, wrongful death, conscious pain and suffering, funeral and other necessary expenses, loss of services and consortium,  property damage, defamation, slander, libel, emotional distress, invasion of privacy, and all other damages of every nature arising now or in the  future. The releases are:  1.1 UMS–Wright Preparatory School, Jason’s Port City Health Club, Inc. d/b/a Jason’s Fitness, and Jason S. Greene [the Ameet director@]; 1.1 all principals and agents, employers and employees, deputies, members, officers, directors, governing bodies, referees and meet personnel, lifters, spotters, loaders, coaches, lawyers, affiliates, joint tortfeasors, and other persons and entities, whether or not specifically named or  referred to, who may be jointly or severally liable (all of whom I expressly intend to release); and  1.2 all primary and excess insurers, reinsurers, indemnitors, predecessors and successors, executors and administrators, heirs and assigns, and  all other persons and entities, whether or not specifically named or referred to, who may be liable on behalf of those referenced above. 2. I NDEMNITY . I must indemnify the releasees from all claims of every kind for property damage, personal injuries, wrongful death, and actions  brought by any third party arising from my participation in this event or my use of the facility in which it is held. I agree to pay the attorney fees  and litigation expenses incurred by any person or entity whom I may sue in an effort to challenge this agreement. I understand my agreement to  pay attorney fees and litigation expenses is the sine qua non for my participation in this event. If any provision of this General Release of Claims  and Indemnity is deemed by a court of competent jurisdiction to be invalid, the remainder remains in full effect. This Release of Claims cannot  be modified orally.  3. A SSUMPTION OF R ISKS . My participation in this event entails some inherent dangers including personal injury, death, and property damage. I  assume all such risks. This includes without limitation risk of injuries while traveling to and from this event, and risk of injuries due to conduct  of the releasees, whether negligent or otherwise.  4. W ARRANTY OF C APACITY TO E XECUTE A GREEMENT AND  C ONSIDERATION . I have read this contract completely and I understand it fully. In  consideration for being allowed to participate in this event, I voluntarily agree to all these terms. My birth date is  ____________________________________________________.  Witness my hand and seal this         day of                                                , 2010. (Name of Releasor printed.)  [ SEAL ]   _________________________________________________________________,            Releasor. [ SEAL ]   ________________________________________________________________,  Releasor’s parent or guardian if under 21.    Make check or money order payable to:   Jason’s Fitness 3724 Cottage Hill Rd. Mobile, Al  36609 _____________________________________________,  App Page (2)